(नियम ३ को उपनियम (१) को खण्ड (क) को उपखण्ड (६) संग सम्बन्धित)

क्रमसंख्या …………..                                                                                 दर्ता नं. …………

नेपाल सरकार

…………….. नागरिक बचतपत्र, ……………. प्रमिशरी नोटको

ब्याज भुक्तानी पुर्जा

रु.          को अर्ध–वार्षिक ब्याज रु.

राष्ट्र ऋण ऐन, २०५९ बमोजिम उठाइएको नागरिक बचतपत्र, ……………. मध्ये उपरोक्त संख्याको बचतपत्र धनी श्री ……………………………………………………….. वा निजद्वारा दरपीठ गरी नामसारी भै सकेको भए सो पछिल्लो धनी वा निजले अह्राएको व्यक्तिले यो ब्याज भुक्तानी पुर्जा सहितको प्रमिशरी नोट लिई आएमा वार्षिक ………………. प्रतिशतका दरले
मिति …………………. देखि मिति ………………… सम्म यस पुर्जा पछाडि तोकिएको मितिदेखि तल लेखिएको कार्यालयबाट अर्ध–वार्षिक ब्याज भुक्तानी दिएको व्यहोरा जनाई दिने गरी यो ब्याज भुक्तानी पुर्जा दिइएको छ ।
ब्याज भुक्तानी दिने कार्यालय
निष्काशन मितिः–                                                                                                                विभागीय प्रमुख
नामसारी÷एकीकरण÷खण्डीकरण मितिः–                                                                            राष्ट्र ऋण विभाग